» Diluyendo tu sangre

Faltó muy poco para que el Sr. Salvador Ramírez tuviera un grave accidente, ya que mientras conducía su auto empezó a ver doble  y perdió el control.

Dado que no iba acompañado en su auto y estaba en carretera, tuvo que llamar a su familia y esperarla dos horas para poder acudir al hospital, ya que era incapaz de conducir.

Si bien he cambiado el nombre, el paciente es real y tardó cuatro meses en poder recuperarse.

Cuando lo examiné por primera vez, tenía historia de presión arterial alta, de unos 10 años de evolución y la había controlado de manera muy deficiente y  su pulso era completamente irregular. Su electrocardiograma mostraba un importante crecimiento del músculo ventricular y había perdido el ritmo normal, ya que los latidos cardíacos a veces eran rápidos y luego tenía pausas. Esta arritmia es conocida como fibrilación auricular.

En el caso del Sr. Ramírez, había suficientes elementos para concluir que había presentado una embolia cerebral, secundaria a la fibrilación auricular, una situación mucho más frecuente de lo que podrían ustedes pensar, ya que esta arritmia es, con mucho, la más frecuente y devastadora que los cardiólogos vemos, puesto que uno de cada cien personas mayores de 40 años la padece y uno de cada diez en mayores de 70 años.

En condiciones normales, las aurículas producen el impulso eléctrico y por ello laten primero y controlan el latido ventricular. Cuando hay fibrilación auricular, sólo algunos latidos son conducidos hacia los ventrículos gracias al sistema eléctrico que el corazón posee, ya que las aurículas producen 200 o más impulsos por minuto y los ventrículos pueden mantenerse en rangos normales o sea de 60 a 100 latidos por minuto.

El problema básico en la fibrilación auricular, es que la ausencia de una contracción eficiente de las aurículas produce “remolinos” en su interior, por lo cual la sangre se estanca y forma trombos. Un trombo es un conjunto de plaquetas, unidos a una red de fibrina, que es un derivado de una proteína del hígado y que todos tenemos en la sangre.

Por lo tanto, de manera completamente anormal, la sangre ya no se mantiene líquida y pone en riesgo la vida de las personas. Sin embargo, las embolias no son el único problema en la fibrilación, ya que favorece que el paciente presente angina de pecho, así como insuficiencia cardíaca.

Pero, además, éste es un círculo vicioso, pues estos dos últimos problemas mencionados, son capaces de producir a su vez la fibrilación auricular, si bien la principal causa sigue siendo un mal control de la presión arterial en forma crónica.

Dado que las embolias son un problema devastador, desde hace unos 20 años hay un acuerdo general entre los médicos para que todos los pacientes con fibrilación auricular reciban anticoagulantes y antiplaquetarios.

Insisto en que el trombo tiene fibrina y plaquetas, por lo que se requieren los dos tipos de medicamentos para evitar las embolias. Si bien esto ha sido tema de controversia y ustedes pueden encontrar opiniones en contra de lo que acabo de afirmar, en el momento actual hay acuerdo, por parte de las sociedades cardiológicas internacionales y de las de México para usar en combinación anticoagulantes y antiplaquetarios, con la finalidad de mantener al paciente libre de embolias.

Hacemos esto diluyendo su sangre.

Es de llamar la atención que en México, no habían aparecido nuevos anticoagulantes orales después de unos 40 años de que se había iniciado el empleo de warfarina y acenocumarina, los dos anticoagulantes por antonomasia.

Estos medicamentos trabajan en el hígado, bloqueando las enzimas que nos permiten absorber la vitamina K, la cual controla cinco factores de coagulación. Así pues, si no se absorbe esta vitamina, no habrá suficientes elementos para que el paciente coagule y por ello se requiere un control médico estricto que evite una hemorragia potencialmente fatal.

Para esto, se necesitan controles periódicos de la coagulación, con determinaciones de tiempo de protrombina (tomando sangre de la vena) o con thrombotest (una prueba que se hace con piquete en el dedo), que permiten al médico ir regulando la dosis requerida.

Con los nuevos anticoagulantes ya no es necesario este tipo de pruebas, lo que los hace más cómodos para el paciente, con un perfil de seguridad equivalente a los anticoagulantes tradicionales, si bien una limitante mayor sigue siendo su precio, que es unas 40 veces superior.

Son realmente nuevos, pues el dabigatrán tiene escasamente un año en México con la indicación de manejo de la fibrilación auricular y el rivaroxabán recibió autorización para este mismo problema, hace escasamente dos meses. Hay otros todavía más nuevos como el apixabán que no nos ha llegado y el ximelagatrán que al parecer no será aprobado por su toxicidad.

En mi práctica clínica es un motivo frecuente de consulta, todo lo relacionado con la alimentación de pacientes que están anticoagulados, sobre todo el asunto de la ingesta de alimentos verdes.  De ninguna manera están prohibidos, sólo deben ingerirse en cantidades moderadas las hojas verdes y las verduras, puesto que no comerlas pone en riesgo al paciente de que tenga una hemorragia grave al no tener nada de ingesta de vitamina K, puesto que no producimos esta vitamina y la tenemos que comer.

En tanto que si comemos muchos de estos alimentos verdes, inhibiremos el efecto del anticoagulante. Otro aspecto crucial es no consumir medicamentos que su cardiólogo no le autorice, puesto que muchos afectan a los anticoagulantes tanto para prolongar su efecto como para inhibirlo y he tenido que enfrentar graves problemas en pacientes que han usado medicinas concomitantes al anticoagulante, aún las prescritas por un médico.

Así pues, si bien los analgésicos habituales deben evitarse, la aspirina a una dosis no superior a 100 mg por día, es una excelente asociación con anticoagulantes para evitar las embolias asociadas a la fibrilación auricular. Por falta de espacio ya no analizaré otros antiplaquetarios como ticlopidina (que ya se abandonó), y clopidogrel, que lleva 12 años en México y los más nuevos ticagrelor y prasugrel que llegaron hace pocos meses.

Si desea saber más sobre estos medicamentos y como se trata la fibrilación auricular, haga contacto mediante el blog o mi correo.

Les agradezco su lectura y hasta la próxima.

Mail: ricardo.jauregui03@gmail.com