» Recomendaciones sobre el tratamiento de la presión arterial alta

Después de once años sin nuevas recomendaciones para el tratamiento de la Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), recientemente se han publicado las guías europea y americana sobre el tema, por lo que la columna de hoy resume la información que estas guías nos proporcionan.

No haré mención en las líneas siguientes, sobre recomendaciones en nuestro país, pues desde el año 2009 no se han publicado nuevas.

 Puesto que es una enfermedad multifactorial, el infarto del miocardio requiere un manejo integral, ya que es la primera causa de muerte en México, por lo que conocer los lineamientos actuales del tratamiento de la HAS es fundamental.

La HAS es la enfermedad crónico-degenerativa más común que existe y el pronóstico indica que para el año 2020, habrá unos 1500 millones de personas en el mundo con la enfermedad reconocida, pues entre los adultos, por cada enfermo de HAS hay otro adulto que padece el problema sin saberlo, como pasa en México, de acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, cuyos resultados se liberaron hace un año y mostraron que la frecuencia de la HAS es 45% en la edad adulta.

Desde hace tres décadas, el tratamiento de la HAS tiene dos vertientes: el cambio del estilo de vida y el manejo farmacológico del padecimiento.

Pocos pacientes tienen sólo HAS, ya que la mayoría tienen otros factores de riesgo como diabetes, tabaquismo, obesidad, sedentarismo o colesterol alto y esto es particularmente importante para definir el momento adecuado de iniciar la terapia antihipertensiva, para elegir la intensidad del esquema de manejo y para la selección de los fármacos más adecuados para cada tipo de paciente.

Un aspecto básico que Usted, amable lector, debe tener presente, es que su médico debe individualizar su tratamiento. Tenemos ocho familias de medicamentos para la HAS, por lo que hay más de un centenar de fármacos. Al analizar a cada paciente, se establecerá el mejor tratamiento para esa persona.

Algunos conceptos básicos para el tratamiento individual de la HAS que su médico debe tener presentes son: a) evitar la sobredosificación, b) considerar la necesidad de bajar gradualmente la tensión arterial, c) favorecer una dosis única que cubra las 24 horas, d) minimizar e identificar a tiempo los efectos indeseables y e) favorecer la adherencia a la terapia farmacológica.

El enfoque actual en las guías internacionales, es completamente liberal en cuanto a la terapia inicial, sin ningún grado de prioridad entre los fármacos recomendados. lo mismo que para el mantenimiento del manejo a largo plazo, ya sea como monoterapia o en algunas combinaciones útiles.

Por supuesto al paso del tiempo, los médicos deberán considerar cambios en el tipo de fármacos y en sus dosis, con la finalidad de combinar eficacia con tolerabilidad. Ante esto, los médicos tienen un mayor compromiso, pues deben conocer a la perfección los fármacos antihipertensivos con los que decidan iniciar y luego mantener el tratamiento de cada uno de sus pacientes.

Cada vez vemos más gente joven con HAS y en ellos el mayor beneficio ha sido identificado cuando tienen obesidad u otros factores de riesgo, de los cuales el síndrome metabólico es el más peligroso y se asocia con una frecuencia del 14% en menores de 30 años. En este grupo, el mayor determinante de cómo les irá en el futuro, es la tensión diastólica o sea la baja, puesto que tienen arterias muy elásticas y soportan mejor la HAS.

Es labor del médico de primer contacto, convencer al paciente que le resultará muy benéfico adoptar un tratamiento farmacológico para la HAS, pues la disciplina es escasa a esta edad y los pacientes manifiestan malestar e inconformidad ante la perspectiva de recibir fármacos de por vida.

La recomendación para los jóvenes con HAS es usar diuréticos como la clortalidona o los bloqueadores de adrenalina como metoprolol o atenolol.

La información disponible revela que las mujeres comprenden el 44% de todos los pacientes hipertensos, sin embargo, sólo el 24% de los ensayos clínicos con medicamentos revelan alguna diferencia relacionada con el género, de manera que se deben tratar igual hombres y mujeres con HAS.

Está bien definido que las mujeres en edad gestante y en la posibilidad de concebir,  podrían correr un riesgo mayor por la posibilidad de lesiones en los bebitos, así que  los fármacos IECAS (como enalapril) y ARA II (como losartán) no son recomendados.

Con los diabéticos somos más estrictos en el control de la tensión arterial. Hay abundante información favorable para disminuir la TA en estos pacientes, manteniéndola debajo de 130/80 mmHg, pues los estudios científicos mostraron mejoría en el pronóstico.

En los pacientes diabéticos dependientes de insulina, los ARA II (similares a  losartán) y los antagonistas del calcio (como amlodipino) se consideran superiores a los demás medicamentos. sobre todo porque tienen un peculiar efecto benéfico en retardar el desarrollo de lesiones en los riñones.

La mayoría de los pacientes que dicen tener HAS “de batas blancas” tienen varios factores de riesgo, sobre todo de tipo metabólico y deben considerarse en riesgo y darles tratamiento, pues los estudios epidemiológicos han demostrado que tienen genes para desarrollar la enfermedad y que su comportamiento en consulta, con elevaciones importantes de la tensión arterial frente al médico, se repite en diversos eventos de vida diaria. Efectivamente estos pacientes, desarrollan complicaciones con frecuencia similar a los demás pacientes con HAS.

Ante este hecho, deben ser tratados de manera formal por su médico de confianza e iniciar cambios a su estilo de vida a la brevedad. En caso de que se les observen cambios en el estudio del fondo de ojo, es conveniente iniciar terapia con medicamentos y no sólo el cambio de estilo de vida.

Con los pacientes mayores de 70 años, en ausencia de factores mayores de riesgo, deben ser tratados cuando tienen más de 140/90 mmHg y en caso de tener menos, pero por arriba de 130/80 aún sin evidencia de lesión orgánica, deben ser estimulados para un cambio radical de estilo de vida, Con una TA superior, en presencia de factores mayores de riesgo cardiovascular y en HAS sistólica aislada, el beneficio a largo plazo con manejo farmacológico está perfectamente establecido.

La información científica a favor de los diuréticos (como clortalidona), los antagonistas del calcio (amlodipino) y los bloqueadores de angiotensina (como losartán) en este grupo de edad, es la más abundante.

La columna de hoy es más técnica de lo que acostumbro, por lo que los invito a disipar sus dudas a través de mi correo. Me reitero a sus órdenes.

Hasta la próxima.