» La enfermedad del “mirador de escaparates”

 El término médico para el dolor que se presenta en las piernas después caminar cierta distancia es Claudicación Intermitente. Dado que la caminata produce dolor en los miembros inferiores, el paciente se detiene constantemente por lo que la enfermedad ha recibido el nombre del título. En Argentina y Uruguay es común llamarla “la enfermedad del espectador de vidrieras”.

En la práctica clínica diaria, es muy común encontrar pacientes con claudicación. Si bien tiene diferentes causas, algunas extraordinariamente raras, la causa más común es la ateroesclerosis de las arterias que irrigan las piernas, con un 95% de los casos. Estas arterias son ramas directas de la aorta, conocidas como ilíacas y que pocos centímetros adelante se dividen en dos femorales de cada lado, ya muy cerca de las ingles.

La femoral es la famosa arteria de los toreros, ya que cuando son empitonados a nivel de los muslos, es la arteria lesionada por la cornada.

Exactamente atrás de la rodillas, vuelve a bifurcarse y permanece entre los dos huesos de la pierna, hecho anatómico crucial, pues a este nivel no hay manera de ofrecer una cirugía para reparar las arterias dañadas y eso explica los muy altos índices históricos de amputados de las piernas, durante las guerras.

La claudicación intermitente es el dolor típico de las piernas después de un esfuerzo y es debido a la obstrucción de la circulación de la sangre. Habitualmente es una manifestación de un problema de todo el cuerpo, pues 80% de estos pacientes también tienen obstrucciones en otras arterias, sobre todo de corazón y cerebro.

Hasta un 20% de los pacientes mayores de 75 años, tiene algún grado de dificultad de la circulación en las piernas, si bien sólo un 5% tiene algún síntoma. Es más frecuente en varones que en mujeres, con una relación de 4 a 1, si bien esto es menor en la diabetes pues llega a ser 2 a 1 solamente. Esto lo vemos sobre todo en los fumadores y los diabéticos, aunque el nivel de obstrucción guarda diferencias.

Los diabéticos desarrollan obstrucciones debajo de la rodilla, donde las arterias tibiales no son accesibles a cirugía, en tanto que los fumadores producen obstrucciones a nivel de las ilíacas y de las femorales. Por cierto, la arteria más afectada por las obstrucciones por grasa, son precisamente las femorales.

Los síntomas son variables e incluyen frialdad, pérdida de vello, uñas gruesas, piel delgada y pálida y la claudicación intermitente. Este es el síntoma principal y es un dolor intenso producido al caminar, que ocasiona debilidad de la pierna afectada, con la sensación de una tenaza a nivel de los gemelos o gastrocnemios (los músculos de la pantorrilla) que se insertan en el talón, gracias al tendón de Aquiles.

Cuando la persona descansa, el dolor desaparece y puede volver a caminar una distancia similar a la previa y a veces un poco más, pues el organismo trata de compensar el problema. Generalmente los pacientes identifican perfectamente la distancia a la que se le presenta el dolor y tienden en consecuencia a caminar menos, si bien es más fácil que el dolor se repita cuando acaban de comer, una situación que también se presenta en la angina de pecho de esfuerzo, la llamada angina estable.

Las uñas gruesas, palidez y frialdad de los pies y retardo en la cicatrización de las heridas, son manifestaciones comunes de la enfermedad. El famoso pie diabético, es debido a este tipo de obstrucciones a nivel de las arterias tibiales, pero además es conocido que tienen enfermedad de las pequeñas arterias, aquéllas que son tan pequeñas que 10 juntas cabrían en un cabello. A esto lo llamamos “microangiopatía” que traducido sería “enfermedad de los pequeños vasos”.

Conforme avanza la enfermedad, se puede presentar dolor aún en el reposo, cuando el aporte de sangre oxigenada a las piernas ya es muy pobre, por lo que la frialdad extrema de los pies y el dolor intenso, a veces una úlcera o gangrena de un dedo, obliga al paciente a buscar ayuda.

El diagnóstico que podemos ofrecer es eminentemente clínico. Palpar los pulsos de la ingle, en el hueco poplíteo (“las corvas” dirían en mi pueblo) y del tobillo, resulta sumamente útil. Si hay dudas, realizar un estudio con ultrasonido, el famoso Doppler, demostrará el grado de obstrucción.

Por cierto, nunca les he hablado del Doppler y vale la pena que sepan que el nombre se debe a un ingeniero, Federico Doppler, que a los 28 años descubrió el efecto que lleva su apellido, específicamente en la estación central de trenes en Londres.

Una noche, se sentó con un equipo de ayudantes a comparar las ecuaciones que había hecho sobre la velocidad del sonido, con lo que pudo comprobar que mediante las matemáticas, podía medir la velocidad de los trenes que se acercaban a él y la velocidad con la que se alejaban.

De hecho el estudio de ultrasonido con Doppler en el corazón y en cualquier arteria, se basa en medir la velocidad de la sangre al acercarse o alejarse del aparato empleado, conocido como Eco-Doppler.

Cuando el Doppler es positivo para una obstrucción, lo que se aconseja es realizar una angiografía de miembros inferiores. Consiste en colocar un tubo de dos milímetros por dentro del vaso sanguíneo femoral y aplicar medio de contraste para dibujar la arteria por dentro y así revelar el grado de obstrucción.

Con estos dos estudios se definen las conductas de tratamiento para estos pacientes. En primer lugar, las personas deben controlar el mayor número de problemas que los llevaron a enfermar. Como en el infarto, deben tener un buen control de sus factores de riesgo, por lo que si son diabéticos deben mantener en su sangre, el azúcar abajo de 140 mg, el colesterol debajo de 200, dejar de fumar, comer alimentos con omegas y fitoesteroles y hacer el ejercicio que su médico les indique.

Deberán prestar cuidados especiales a sus uñas, a su calzado y calcetines que deberán ser cómodos, amplios, cambiarlos dos o más veces al día y usar piel para el calzado (no hule) y algodón para los calcetines (no fibras plásticas) para mantener los pies frescos y secos, lo que les ayuda a evitar una úlcera o herida, que no va a cerrar y los puede meter en graves problemas.

El tratamiento a base de medicamentos está muy limitado en esta enfermedad. El ácido acetil salicílico y el clopidogrel son la base del manejo.

Si la lesión obstructiva es mayor al 70%, se recomienda aplicar un nuevo catéter con globito en la punta, con lo que al inflarlo se logra abrir la zona obstruida y luego colocar una mallita conocida como Stent, un nombre que usamos comúnmente en todo el mundo a falta de uno mejor, que identifica un pequeño aditamento médico, parecido a un tubo hecho de criba (o coladera) metálica.

El material más empleado es el nitinol, una aleación de titanio y níquel que conserva su forma luego de que lo colocamos en la arteria, por lo que la mantiene abierta. Este es el manejo más utilizado en la actualidad, de hecho el tratamiento quirúrgico con un puente de vena o de material sintético como sería un tubo de dacrón, cada vez se usa menos, por lo cruento de la cirugía, el riesgo tan alto de morir por las enfermedades concomitantes y lo seguro que es tratar a los pacientes con cateterismo.

Otros medicamentos como la pentoxifilina y el cilostazol, que llegó el año pasado a México, son poco seguros y con efectos indeseables muy frecuentes, por lo que yo he dejado de emplearlos en mis pacientes.

La medicina alternativa no tiene lugar en este problema, como en la mayoría de las situaciones de salud que les planteo en esta columna, por lo que las cámaras hiperbáricas, la terapia con ozono, las hierbas y la quelación para las obstrucciones en las piernas son completamente inútiles.

Hasta la próxima.